患者救助申请表
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患者姓名：
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性别：
请选择
男
女
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出生日期：
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证件类型：
下拉选择
身份证
军官证
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证件号码：
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联系电话：
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邮箱地址：
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通讯地址：
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所患疾病诊断：
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紧急联系人(家属)：
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联系人电话：
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全部家庭成员(至少填1个)
姓 名
与申请人关系
年 龄
工作单位
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家庭总人口：
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劳动总人口：
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家庭年总收入：
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贫困类型（单选）：
因病致贫
建档立卡户
低保户
特困户
孤残户
烈士遗孀
其他
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医院名称：
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病案号：
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说明：
（请说明患者家庭贫困情况及患病情况）
作为申请者本人承诺以上所填内容均真实、准确、无任何虚假。否则愿意承担由此引起的一切法律责任。
